[摘 要] 居家养老服务是指为居住在家的老年人提供帮助的一种社会服务模式。过去20年来，我国的居家养老服务建设取得了一定成效，但也存在供给与需求匹配不足、“重设施轻服务”、需求识别不足与服务利用率低下、家庭责任相对弱化等问题。未来，需遵循以社区为基础和家庭中心原则发展具有中国特色的社区老年照顾服务，完善家庭照顾支持政策，建设社区生活共同体，建立社区协同共担机制，推动设施与服务协调发展，提升社区专业服务能力。
[关键词] 家庭养老；居家养老；社区服务；老年照顾
[中图分类号] D63
[文献标识码] A
[文章编号] 1674-7453（2024）03-0044-08
一、引言
20世纪80年代，随着我国经济体制改革推进，原有的单位福利服务逐渐转向社会，城市社区承担起越来越多的社会服务功能。民政部于1989年召开全国城市社区服务工作经验交流会议，提出在全国广泛开展社区服务工作。从1992年起，建立社区服务站被纳入国家计划委员会的年度计划。此后，由民政部门主推的社区服务业得到更快发展，养老服务成为社区服务业的重要内容。2000年，民政部等11部门联合发布《关于加快实现社会福利社会化的意见》，提出“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构养老为补充的发展方向”。2006年，全国老龄办、国家发改委等10部委联合制定《关于加快发展养老服务业的意见》，提出“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。
经过20多年的实践探索，我国社会养老服务水平整体提高，基本形成由居家养老、社区服务和机构养老构成的养老服务体系。与此同时，居家、社区和机构养老服务协同发展成为养老服务体系建设的新共识。2019年，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，提出“推动居家、社区和机构养老融合发展”。同年，党的十九届四中全会提出了“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”的发展目标。2021年3月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出实施积极应对人口老龄化国家战略，强调“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。
居家养老是养老服务体系中占比最大的部分。2007年上海提出“9073”养老模式，2008年北京提出“9064”养老格局，随后全国很多地方都将其作为发展养老服务体系的参照目标。所谓“9073”和“9064”是指，90%的老年人居家养老，7%或6%的老年人依托社区服务养老，3%或4%的老年人入住养老机构。然而，我国实际入住养老机构的老年人数量估算不足1%。[1]有研究显示，目前我国真正发挥作用的仍然是家庭养老模式，能从家庭以外得到照料服务的老年人极少。2015年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，在需要照料的老年人中，95.6%老年人的主要照料者为家人，2.8%老年人的主要照料者为保姆和小时工等家政人员，这两个比例相加达到98.4%。[2]可见，居家养老和社区养老服务对满足老年人照料刚需贡献很小。总体看，当前我国居家养老服务还处在发展的初级阶段，同时也是发展的关键时期。
二、居家养老相关概念及其应用
家庭养老是我国传统的赡养模式，在社会福利社会化的语境下，最初与社会养老相对应。家庭养老和社会养老的区分，主要根据养老在经济来源和服务来源上的差异。[3]在推动社会养老服务发展初期，我国社会保障制度尚处于发展中，农村老年人和城市无就业老年人缺少养老金，针对农村社会保障制度还曾对“土地养老”的可行性展开讨论，因此经济来源就成为界定不同养老模式的核心指标。2009年和2011年，新型农村社会养老保险制度和城镇居民社会养老保险制度先后出台，2014年国务院将二者合并，在全国范围内建立起城乡居民基本养老保险制度，初步建成覆盖城乡全体居民的社会保障网络。由于有了最基本的兜底保障，加上人口老龄化的高龄化发展趋势，对于养老问题的关注重点逐渐由经济来源扩展到长期照护。
作为一个政策性术语，居家养老的关注点从早期强调“居住在家中”，逐步转向社区服务和社会化服务。[4]在一般的政策话语中，居家养老通常被解释为家庭养老加上社会保障和社会服务。这个界定涉及居住地点、经济来源、服务来源等多个维度，不同维度又涉及多元责任主体，在不同场景和语境下有不同指涉，在实际使用中容易引起混淆。从字义上分析，家庭养老是指家庭成员对老年人进行全面支持和照顾，而居家养老是指住在自己家里度过晚年生活。显然，如果只是强调居住地点，提出“居家养老”并无意义。这种养老方式古已有之，而且一直是主流的养老模式，并无新奇之处。[5]在推进社会养老服务体系建设的语境下，此概念的完整表述应是“居家养老服务”，是指为居家老人及家庭照顾者提供社会服务，以使老年人更好地在家里生活并得到所需要的照顾。这类服务通常在社区层面组织和实施，所以也称为“社区居家养老服务”或“居家社区养老服务”。居家养老服务的责任主体并不局限于社区层面。事实上，居家养老把传统家庭养老责任由家庭成员延伸到整个社会。[6]家庭照顾和社会照顾反映着不同的社会关系和责任关系。家庭照顾源自血缘和姻缘的联结，出于以家庭伦理为基础的道德责任和法律义务；而社会照顾则是由政府、市场、社会等多元主体提供的社会化服务，遵循法律规定的公民权利和市场原则。在老龄社会背景下，政府、市场、社会和家庭都是养老服务的责任主体。
从居家养老服务的推进历程和政策演进看，居家养老是在实践中逐渐形成的应用性概念。2008年，全国老龄办、国家发改委等10部委联合发布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，明确规定了推行居家养老服务的工作任务和保障措施，并将居家养老界定为：政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。2011年出台的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》对“社会养老服务体系”的内涵给出较全面的界定。该规划提出建设“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系，并对社会养老服务体系的三个组成部分的功能分别进行了解析。按照该规划，居家养老服务涵盖生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等，以上门服务为主要形式；社区养老服务兼具社区日间照料和居家养老支持两类功能，主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务；机构养老服务以设施建设为重点，养老服务设施建设包括老年养护机构和其他类型的养老机构，前者主要为失能、半失能的老年人提供专门服务，后者为不同类型的老年人提供集中照料等服务。上述政策规定勾画出我国养老服务体系的基本轮廓，自发布后始终指导并影响着全国养老服务体系的建设和发展。但如前所述，我国部分需要照料的居家老人还缺乏居家养老和社区养老服务的有效支持。
本文认为，居家养老服务是指为居住在家的老年人提供帮助的一种社会服务模式，其实质是在社区照顾老年人，核心是为居家老人和家庭照顾者提供所需要的各种专业服务。发展居家养老服务应遵循两项基本原则：一是家庭中心，二是以社区为基础。“家庭中心”是指，居家养老服务的专项政策，以及各类公共政策都需建立家庭视角，完善家庭养老支持政策，帮助人们实现在家安享晚年的目标。“社区”是社会学的基本概念，指在一定区域内的生活共同体，其要素包括地域、人群及其共同接受的价值观。“以社区为基础”是指，建设有共同价值归属的社区生活共同体，并在其中为老年人提供包括上门服务在内的专业照顾服务。社区是提供居家养老服务的主要枢纽和平台，但服务来源并不局限于社区，如各地根据实际情况设立在街乡和区县市等层级的专业服务机构和智慧养老平台，如果能够辐射和调度区域内的服务资源为居家老人提供服务，可以是更加高效合理的布局配置。这个意义上的居家养老服务，实际上已与以往所说的社区养老服务融为一体，共同构成了在社区层面为居家老人提供各种专业服务的模式，也可称之为社区老年照顾。
三、居家养老服务实践中存在的问题
过去20多年来，我国的居家养老服务建设取得了一定成效，但也存在一些问题，包括以下方面：
第一，供给与需求匹配不足。我国社区居家养老服务普遍存在供需不平衡问题，一方面老年人服务需求未得到充分满足，另一方面对居家养老服务的利用率较低。[7]原因之一在于养老服务工作中的供给导向，具体体现在按照政策对象确定优先服务群体和制定实施办法，一定程度上缺乏以重要需求为出发点提供服务的环节。造成这一现象的主要原因是养老服务的保障水平不高，难以应对以解“难”为目标的失能失智老年人照护问题。[8]在资源总量有限和专业服务不足的条件下，在面对经济困难等政策优先服务老年人的多种需求时，大部分社区仅能提供专业性不强的初级服务。因此，大量社区日间照料中心、农村互助幸福院等服务设施，实际上成为健康状况良好老年人的文化娱乐活动场所，而缺乏动力发展满足失能失智老年人照护刚需的相关服务。
第二，“重设施轻服务”的现象。我国养老服务体系建设自上而下推动，少数地区注重服务绩效与产出，倾向于将资金投入到有形的硬件设施建设上，而较少投入到服务上。[9]由此形成了重机构轻居家、重设施轻服务的惯性，导致机构设施建了不少，但实际所起作用有限。在政策推动下，各地积极兴建居家养老服务设施，包括建设城乡社区日间照料中心、老年活动中心、农村互助老人幸福院等养老服务设施，以及扩建服务站点、构建信息平台等。与此同时，虽然设施建设提高了我国社区居家养老服务的硬件水平，但由于尚未明确社区养老服务设施为公共服务设施，设施短缺目前仍然是制约我国居家养老服务发展的重要因素之一。在业绩考核上，养老服务工作更多以设施建设数量及覆盖率为考核标准，较为缺少服务方面的考核。很多地方为达到考核要求进行设施建设，却缺乏能力提供相应服务，甚至造成资源浪费现象。
第三，需求识别不足与服务利用率低下。我国社区居家养老服务发展缓慢的另一个重要原因在于，未能正确识别老年人的真实需求和有效需求。各级政府在开展居家养老服务时，对于老年人需求的识别和判断并不完全来自老年人及家庭自身，由此有时得到的服务需求有可能是一种“虚假需求”。有学者认为，当前的养老服务缺少基于老年人自身需求导向的政策考量和制度安排。[10]也因此，出现老年人对居家养老服务的性质和内容不了解、[11][12][13]老年人对居家养老服务的需求不大[14][15]等现象。这种现象在农村更加突出，表现为老年人对居家养老服务总体需求较低。[16][17]未能识别老年人及其家庭的真实需求，也就难以提供真正契合老年人及家庭最迫切需要的服务。
第四，家庭责任相对弱化。我国的养老服务体系仍具有一定的行政化特征，带来了政府责任扩大以及对家庭的优势和潜能的忽视。社区居家养老服务中“重社区、轻家庭”的认识误区，[18]反映在老年人需求判定上，往往将“养老需求”等同于“服务需求”，即认为养老服务要囊括老年期生活的所有内容。目前我国养老服务的内涵和外延已远大于国际社会通行的养老服务，这是养老服务所难以负担的。政府需厘清自身在养老服务中的责任边界，并认识到影响其职责发挥的制约因素。从目前我国的实际情况看，一定时期内制约政府职责发挥的主要因素有两大类。一类是技术性因素，主要由当前阶段经济社会发展水平所决定，包括设施建设、财政投入及专业人员配置等方面的局限性。另一类是文化性因素，主要由社会文化传统所决定，如中国家庭的特征及社会支持的特点等。老年人愿意接受生活服务和健康服务，但心理和精神方面的需要满足仍然主要来自家庭。[19]社区居家养老服务所提供的精神慰藉和关怀服务能起到的作用较为有限。
四、发展以社区为基础的老年照顾服务
家庭是社会的基本单元，而社区既是家庭的聚集，也是家庭的延伸。2021年11月发布的《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》，提出了“推动老龄工作重心下移、资源下沉，推进各项优质服务资源向老年人的身边、家边和周边聚集”的工作原则。社区作为社会治理的基本单元，承载着老龄事业发展和养老服务体系建设的基础工作。2023年5月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于推进基本养老服务体系建设的意见》，提出建设基本养老服务体系要坚持基础性、普惠性、共担性、系统性四项原则。当前我国养老服务体系建设已从补缺型进入到适度普惠型的新阶段，未来我国的养老服务将围绕满足全体老年人及其家庭的基本需要展开。为推动中国式养老服务体系高质量发展，应遵循社区为基础和家庭中心原则，坚持需求导向，动员社会广泛参与，发展具有中国特色的社区老年照顾服务模式。
（一）完善家庭照顾支持政策
家庭照顾是我国的传统和优势，完善家庭照顾支持政策是老年人及其照顾者的迫切需求。针对失能失智老年人的照护类服务是居家养老服务的核心内容，[20] 也是家庭照顾的最大难题。以北京市为例，由于90%以上的重度失能失智老年人选择居家养老，市政府已将失能失智老年人的居家养老问题作为今后养老工作的重点任务。[21] 应制定以巩固和提高家庭照顾能力为目标的政策体系。一是经济支持。加快建立长期护理保险制度，完善社会福利和社会救助制度，帮助经济困难的失能失智老年人家庭获得必要的服务补贴和护理补贴。二是住宅和社区的适老化改造。对老年人居室进行适老化改造，安装紧急呼叫报警系统和安全监控设施；对社区环境进行适老化改造，包括修建无障碍通道、完备夜间照明设施、健全活动场所应急设备等。三是推广家庭养老床位。通过社区枢纽将养老院的护理资源延伸到老年人家里，社区养老服务机构为失能失智老年人提供上门助餐、助洁等专业服务。四是激活社区照护资源。社区托老所和日间照料中心等机构真正发挥协助照顾失能失智老年人的作用，提供短期托管、陪同就医、紧急援助等服务。五是开展社区医疗卫生服务。通过开展家庭病床、上门巡诊等医疗服务，为患病老人提供必要的用药指导、康复护理、安宁疗护等医疗支持。六是支持家庭照料者。为家庭照料者提供护理津贴、护理假期、喘息服务、心理疏导、照护技能培训等支持性服务。
（二）建设社区生活共同体
近年来我国老龄政策密集出台，政府向基层社区投入了大量养老服务资源，但仍在社区层面存在合力不足的问题。需进一步运用统筹思维以破解居家养老服务难题，充分发挥社区在公共服务供给上的天然地缘优势，形成“社区养老共同体”。[22] 推动资源优化配置，促成社区内现有服务系统和服务资源进行适老化转型。养老服务本质上是为老年人提供全周期、全方位、全领域的生活服务，可分为共享服务和专属服务。老年人的大部分服务需求都属于共享服务，与其他社区居民的服务需求有共通之处。除了面向失能失智老年人的照护类服务，目前我国的居家养老服务主要有两大类：日常生活类服务和精神文化类服务。在社区共同体框架下，日常生活类服务可与物业服务联动，为包括老年人在内的社区居民提供共享服务。以膳食服务为例，建立为所有居民服务的社区食堂比兴建独立的老年食堂更有利于提升整个社区的福祉。精神文化类服务也具有共享服务特点，可在开展针对老年群体精神文化服务的同时，开展具有代际共融特点的文化教育活动。要跳出“就养老服务说养老服务”的窠臼，树立全龄型社区理念，推动街道和社区内各类资源有效整合协同。要建设全龄友好型社区，消除居民日常生活和参与社会发展的各种环境障碍，打造适宜各年龄人群共同居住生活、促进代际和谐共融的友好社区环境，实现社区治理和文化认同的并行发展。
（三）建立社区协同共担机制
面对居家养老服务需求识别不足的现象，在社区共同体框架下，要克服行政化导向，精准识别老年人的真实需求，通过各部门和各主体间的整合协同实现服务的有效递送。应界定好各主体的责任边界，建立社区共同体内的多元供给机制，形成政府、市场、社会、家庭、个人合理共担格局。在实践中要重点关注以下问题：一是减少社区居家养老服务的行政色彩，[23]明确政府职责主要是提供公共服务设施和对基本公共服务的实施进行监督和评估。二是重视扶持专业养老服务企业和社会组织，承担服务设施的运营管理并提供具体服务。三是注重培育志愿服务组织，引导志愿者开展公益活动和互助活动，发挥基层老年人协会等群众组织的作用，着重满足老年人在照顾、陪伴、社交等方面的需求。四是动员社区全体居民参与社区建设，培育社区归属感和共同体意识，形成促进社区服务发展的内生动力。
（四）推动设施与服务协调发展
设施建设是居家养老服务的硬件条件，是服务高质量发展的基础要素，但设施建设需与服务建设协调发展才能更好发挥其支撑作用。我国始终重视设施建设，但相较于养老机构设施，街道和社区内的养老服务设施性质这一基础性问题至今没有明确，造成靠租凭场地运营的养老服务机构的合法性不足，社区居民对此类机构及其服务的信任度和认可度较低。租赁也抬高了企业运营成本，在有效需求不足的情况下，可持续性服务难以保障。可探索进一步明确街道社区养老服务设施为公共服务设施，由政府建设和维护，可由政府直接管理，也可交由专业服务机构，使服务机构成本可控并与老年人支付能力相符。街道和社区内的养老服务设施性质不明也使针对街道社区养老服务的配置标准和服务规范无法确定，更难以进行有效的监管和评估。应基于服务需求进行设施建设，在明确养老服务设施性质的基础上，制定全国统一的养老服务设施标准、标识和配置，推动居家养老服务规范化可持续发展。
（五）提升社区专业服务能力
目前我国居家养老服务仍以专业性不强的生活服务为主，针对居家失能失智老年人的照护刚需，应给予更多的专业服务支持。要创造条件发挥专业服务机构的支撑作用，提高社区专业服务能力。一是服务机构专业化。支持养老机构实现功能辐射，实现居家、社区和机构养老一体化发展。[24]培育和扶持居家养老专业服务机构的发展，为辐射社区的区域服务机构和社区嵌入式服务机构创造良好发展环境。发展社区医养结合服务机构，为居家老人提供健康管理、失能照护、康复护理、安宁疗护等服务项目。二是养老人才专业化。支持养老服务机构进行人才队伍建设，全面提升社区居家养老服务管理人员和护理人员的专业化水平。支持社区链接老年社会工作和心理咨询等社会服务资源，在人员培训、工作督导等方面获得专业指导。三是管理保障专业化。完善各类服务保障标准，为养老服务机构发展提供专业的制度保障，如制定养老服务招投标专门办法，培育连锁型、枢纽型居家服务专业机构的发展等。四是智慧服务专业化。通过信息技术手段，优化整合资源，精准对接需求，为老年人及家庭提供个性化的生活服务和健康服务。在运用科技和信息技术中要坚持以人为本，努力实现技术精度和人文温度、数字技术与传统服务的有机融合；鼓励提出整体性解决方案，避免软件与硬件之间、设施与设施之间难以联通共享的问题；在搜集和使用老年人个人信息、家庭信息、健康信息等资料时注意保护隐私，避免信息滥用造成权益受损。
[ 参 考 文 献 ]
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