医保商保数据共享超预期推进：医保局明确表态赋能商业健康险 六大领域信息有望开放

　　来源：慧保天下

　　行业多年心愿终于要成真了？

　　近日，关于医保、医疗数据与商保共享的利好频频传来，而且不仅仅是某个地方、某个应用场景的探索，而是从全国系统层面自上而下推进医保商保数据共享，并且将正式进入到落地阶段。

　　自2020年深化医改的意见明确了商保是多层次医保体系的重要组成部分后，这四年来行业相关人士一直都在呼吁和努力推动医保商保数据共享，一步一个脚印形成了诸多成果，例如，部门地区可以医保和商保“一站式”结算，医保个人账户可以购买惠民保等。

　　但正式的数据共享来临，仍可以激发保险行业的热情。无论是利好的保险产品，还是受益于此的保险服务场景，亦或是保险的整个链条，都有很大想象的空间。但更重要的，或许是保险作为强大力量加入到我国医疗市场支付体系中，未来还有哪些可能。

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　　积极信号频出：四年顶层设计大力推动，医保、医疗数据与商保共享终于进入落地阶段

　　保险作为数据密集型行业，数据的重要性不言而喻，尤其是能明确客户的风险状况、健康状况等的医保、医疗信息。经过不断努力，从四年起就步入探索阶段的医保与商保信息共享，终于看到了落地实践的曙光——近日，医疗、医保数据使用方面的消息不断传来，而这也或将有力赋能商业健康险的发展。

　　三大积极信号，医疗、医保数据与商保共享箭已在弦

　　一是被称为“沉睡金矿”的医疗数据开始面向市场交易，可赋能保险产品开发。10月26日，上海市第一人民医院在完成数据治理基础上，经过数据匿名化处理和安全加密，形成全国医疗体系首批合规、可交易的数据产品，在上海数据交易所重大疾病数据行业创新中心正式挂牌。据悉，本次挂牌包括来自眼科、内分泌科的、放射科等10个科室重大疾病20个数据产品，以及上海申康医院发展中心行政管理部门1个数据产品。

　　二是医保信息共享数据进入落地开发阶段。10月28日，中国银保信召开全国医保信息共享数据服务培训交流会，保险行业300余人参加会议，宣告医保商保信息平台“总对总”实现对接，下一步，银保信公司将在金融监管总局的指导下，以客户信息授权为前提，分批次推动行业开展医保信息共享平台的应用。

　　三是国家医保局全系统动员，并推动从细节操作层面解决医保数据赋能健康险中的关键问题。11月7日，国家医保局召开了医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太保寿险、招商信诺人寿等十家机构参加。本次座谈会，保险公司表达了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，也对赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容提出了意见建议。

　　国家医保局明确医保商保数据共享工作重点

　　尤其值得关注的是，在本次会议上，国家医保局副局长黄华波对信息平台的定性——“全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源”，同时其还将未来对接过程的工作重点予以了明确：

　　各地医保部门要坚持公共资源使用的公益性和公平性，同时要结合医保平台数据具体特点，突出经济性、安全性和可持续性，既要保证商保机构公平竞争、促进降本增效，又要确保群众知情权和信息安全。要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。

　　要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。

　　四年努力终于落地，顶层设计重要节点一览

　　毫无疑问，医保商保信息共享的最大推动力是顶层设计。追溯来看，2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确指出“2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠，医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系”时，多层次的医保体系就蕴含了商业健康险与基本医保有效衔接的内涵。

　　在这一纲领性文件之下，2021年以来，国务院、医保局等又在数份文件、答复两会代表建议提案以及各种工作动态中，明确提到建成医保信息平台、推动医保、商保信息/数据共享，例如“逐步建立规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制”“探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享”等等。

　　2022年5月，全国统一医保信息平台建成，给数据共享提供了基础支撑。2023年6月，终于迎来重磅推动，金融监管总局与国家医保局下发了《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，明确提出要在“十四五”期间分步建成流程规范、制度宪善、技术先进的信息共享机制，并提出了信息共享的五大领域，医保数据赋能商业健康险预期打开。

　　不仅是医保数据，共享应用程度非常低的医疗数据共享也在2023年得到重大推动。2023年12月，国家数据局等十七部门联合发布的《‘数据要素×’三年行动计划（2024~2026年）》中，就提及要激活医疗健康数据要素：

　　再到今年9月，保险业最为重磅的文件新“国十条”，其中也明确提到“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”。

　　而除开顶层设计，自2020年至今的四年时间里，医保与商保数据共享一直是行业努力的方向，无论是行业相关人员、两会代表，还是各个地方、不同部门，都在积极使医保商保数据“破壁”。

　　可以看到，多个地方以不同模式形成了自己的探索成果。例如，大连市2021年起率先开展医保和商保一站式结算，打通定点医院和保险公司的数据孤岛，南京、济南、苏州等地也有过类似探索。对于体量更大数据复杂度更高的一线城市来讲，上海的探索有一定的代表性，在监管推动下，今年9月底，上海两家商保公司与12家公立医院“医保+商保”的一站式结算正式落地。

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　　医保或开放共享六大领域信息，银保信将陆续推出三大服务，推动险企分批次对接

　　虽然医保信息共享落地信号明确，但目前仍未见到金融监管总局或国家医保局官方的正式公开的文件，所以对于医保信息平台哪些方面的数据会与商保共享，仍存在调整空间。

　　但据2023年6月金融监管总局与国家医保局发布的《征求意见稿》来看，在政策性险种、历史数据共享以开发特定产品、医保三个目录、支付结算、商保理赔等方面的合作可能性较高：

　　一是通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

　　二是通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

　　三是通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

　　四是通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。

　　五是通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。

　　六是双方统一开展合作的其他领域。

　　而从保险业内部来看，目前已在对落地和开发进行摸索。“慧保天下”获悉，近日中国银保信举办的全国医保信息共享数据服务培训会议上透露，在获得授权的基础上，其将陆续推出三项全国医保信息共享数据服务，并将根据保险公司反馈情况，分批次组成对接。

　　一是个人基本医保信息查验提醒，共8个子项，包括参保状态、缴费信息、城乡居民大病既往赔付、门诊慢特病待遇、住院及手术史、年度医疗费用等信息；

　　二是个人两核信息查验提醒，包含3个子项，可结合特定疾病诊断史、特定时间地区的就诊信息完成两核；

　　三是快速理赔，包含3个子项，结合医保诊断、结算、费用等信息，保险机构可进行快速理赔。

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　　商保加入多元支付体系，核保、理赔等最先受益，产品设计等或将跨越式提升

　　中国银保信推出的三大服务，是商保接入医保信息共享的着力点，同时也是清晰的商保受益场景。

　　可以看到，核保、理赔将成为最先受益的场景。在获取到患者参保、就医诊断、手术史等信息后，将有效降低保险机构调查成本，同时可以简化投保程序、理赔流程。

　　而核保、理赔流程的简化，对于用户来说，服务体验、获得感方面也将实现巨大提升，而这又将促进保险行业的整体发展。其实，当前各家保险公司也在不断探索与医院系统完成对接，打造一系列的直赔、快赔模式，成为客户服务体验方面的重要宣传点。但这一服务基本都会受限于部分医院、城市、地区，而未来从总对总的层面、自上而下接入医保系统，若能提供医保、商保一站式理赔结算，将大幅改善消费者体验。

　　更具长期性的受益则体现于产品设计、定价方面，将有利于保险公司提升精算的精细化水平。尤其是在健康险方面，无论是行业期待的长期医疗险还是融合色彩更为浓厚的惠民保产品，都会大有裨益。目前，健康险的发展态势已有大幅好转，但在更多利好的刺激下，未来迈向万亿健康险的道路或将值得期待。

　　其实，或许不仅是健康险会受益，东吴证券认为，从产品开发、精算定价、承保核保、核赔风控和医疗支持全链条，医保数据共享放开有望赋能商保提升价值。

　　在清晰可预期的受益场景的背后，医保商保数据共享透露出的更重要的信息是，在中国医改进入深水区、触及支付制度的深层结构时，商业保险正以独特价值加入到国内医疗市场的支付体系中来。

　　长久以来，我国的医疗支付体系都是以基本医保为核心，商业保险由于各种原因较为缺位，虽有多家公司和多地合作探索，但仍未能形成常态和大规模的适用。但如今，无论是顶层设计还是现实需要，都在加速推动多层次医保体系的建设，其中，支付方式改革、支付方多元化是重中之重。

　　在加入并成为医疗市场的重要支付方后，不仅能缓解基本医保基金的压力，保险行业的影响力或将得到进一步提升，不仅在产品设计上能受益，也或因更实在的理赔服务体验、保障功能得到消费者的认可，从而更好提升行业深度。另一方面，保险行业多年来较为成熟的风险管控技术也或将助力于医保、医疗行业的监管。

　　但这仍只是方向性的推演，实际情况仍有待正式文件的公布，在数据信息共享的范围、深度上是否够大、够深，以及在政策推进过程中是否足够落地。

　　此外，在解决创新药、创新器械产品“用不上、买不起”方面，商业保险一直被寄予厚望，也是目前一些保险公司在探索的新增长点，而在未来医疗数据、医保数据与保险行业进一步协同融合下，保险或能更好发挥多元支付的角色和价值。